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Câncer, um novo dilema: Rastreamento e diagnóstico precoce X o excesso de diagnósticos e tratamentos desnecessários

Nos últimos 30 anos, o diagnóstico precoce do câncer foi defendido pela comunidade científica como forma de reduzir o número de casos de câncer diagnosticados em fases avançadas e de elevar as taxas de cura desta doença. Foram investidos esforços e recursos para uma maior conscientização da população e para implementação de protocolos de triagens clínicas para tumores malignos, sempre com ênfase na importância do diagnóstico precoce como forma mais efetiva de cura ou melhores resultados terapêuticos. Embora útil e benéfico em alguns casos, evidências médicas e ensaios clínicos sugerem que o diagnóstico precoce não teve os seus objetivos alcançados. Os dados disponíveis nos Estados Unidos demonstram aumentos significativos de diagnósticos em fase precoce da doença, sem uma diminuição proporcional dos casos da doença em estágio avançado.
Hoje estamos imersos em uma reflexão sobre a complexidade da condição patológica chamada câncer. A palavra "câncer", na maioria das vezes, invoca uma sensação de sofrimento, dor e morte, no entanto, os cânceres formam um grupo de doenças heterogêneas com apresentação e evolução variadas, ou seja, nem todos eles evoluem para metástases e mortes. Esta doença possuiu também algumas apresentações biológicas/moleculares que lhe conferem um curso indolente, que pode não causar nenhum dano durante a vida do paciente. Embora essa complexidade dificulte o objetivo do diagnóstico precoce, o seu reconhecimento é uma oportunidade para adaptar o rastreamento do câncer com foco na identificação e no tratamento dessas condições, provavelmente mais associadas à morbidade e à mortalidade.
Mudanças na incidência do câncer e na mortalidade por câncer revelam três padrões que surgiram após o início das triagens. As triagens para o câncer de mama e para o câncer de próstata parecem detectar mais cânceres que são potencialmente, clinicamente falando, insignificantes. O câncer de pulmão pode seguir este padrão se o rastreamento de alto risco for adotado para este tumor. O esôfago de Barrett e o carcinoma ductal da mama são exemplos para os quais a detecção e a remoção de lesões consideradas pré-cancerosas não levaram à menor incidência de câncer invasivo. Em contraste, o câncer cervical e o câncer de cólon são exemplos de programas de triagem eficazes em que a detecção precoce e a remoção de lesões pré-cancerosas reduziram a incidência da doença na sua fase inicial, bem como em sua fase final. Os tumores malignos da tireóide e o melanoma são exemplos de triagens que têm se expandido e, junto com elas, o aumento da detecção da doença indolente.
Outro aspecto importante com relação à eficiência dos programas de triagem está diretamente ligado à velocidade de crescimento dos tumores. Então, se o câncer é de rápido crescimento, a triagem raramente é eficaz. Já se o câncer é de crescimento lento, mas progressivo, com uma longa latência e uma lesão pré-cancerosa, a triagem é ideal e pode ser eficaz. No caso de um tumor indolente, a detecção é potencialmente prejudicial, pois pode resultar em excesso de tratamento, no entanto, não diagnosticar um câncer mais agressivo precocemente pode ser fatal.
Em março de 2012, o Instituto Nacional do Câncer, dos Estados Unidos, convocou uma reunião para avaliar o problema de "excesso de diagnóstico", que ocorre quando os tumores detectados, mesmo sem tratamento, não iriam se tornar clinicamente aparentes ou causar mortes. O “excesso de diagnóstico”, se não for reconhecido, geralmente leva ao “excesso de tratamento”. Este ponto de vista resume as recomendações de um grupo de especialistas formado para desenvolver uma estratégia para melhorar a abordagem atual para o rastreamento e a prevenção do câncer.
Uma intervenção de triagem ideal é aquela focada na detecção da doença de maior morbidade e mortalidade, ou que é mais provável de ser curada se detectada precocemente e naqueles tumores para os quais os tratamentos curativos são mais eficazes se a doença é diagnosticada em estágio inicial. Portanto, a questão não é a melhoria dos programas de rastreamento existentes, e sim a melhoria na caracterização da biologia da doença detectada, é usar a dinâmica da doença e os diagnósticos moleculares para determinar se o câncer será agressivo ou indolente e assim evitar o “excesso de tratamento”. A compreensão da biologia dos tumores malignos é necessária para aperfeiçoar os programas de detecção precoce e os tratamentos adequados para cada tipo de tumor.
As seguintes recomendações foram feitas pelo National Cancer Institute para análise e divulgação:
  • Médicos, pacientes e o público em geral devem reconhecer que o “excesso de diagnóstico” é comum e ocorre com mais frequência com o rastreamento para o câncer. A identificação do câncer indolente é comum no câncer da mama, do pulmão, da próstata e da tireóide. Sempre que o rastreamento é utilizado, a fração de tumores nesta categoria aumenta. Ao reconhecer essa consequência da triagem, as abordagens que reduzem o problema podem ser testadas.
  • Mudar a terminologia do câncer. O uso do termo "câncer" deve ser reservado para descrever lesões com uma probabilidade razoável de progressão letal se deixadas sem tratamento. Há duas possibilidades de mudança. Primeiro, as condições pré-malignas (por exemplo, carcinoma ductal in situ e neoplasia intraepitelial prostática) não devem ser rotuladas como câncer ou neoplasia, nem a palavra "câncer" deve estar no nome. Em segundo lugar, ferramentas de diagnóstico molecular que identificam lesões indolentes ou de baixo risco devem ser adotadas e validadas. Outro passo é reclassificar esses tipos de câncer como IDLE, ou seja, “lesões indolentes de origem epitelial” (IDLE = “indolent lesions of epithelial origin”).
  • Criar registros de observação para possíveis lesões malignas de baixo grau. Fornecer aos pacientes e aos médicos o diagnóstico patológico e as informações relacionadas ao prognóstico da doença é crucial para a decisão, incluindo o conforto com as estratégias de tratamento alternativo, tais como vigilância ativa e decisão informada. O prognóstico para as lesões pré-cancerosas inclui o risco de desenvolvimento de câncer invasivo, o período durante o qual tal tumor iria se desenvolver e o prognóstico para este tipo de tumor. O prognóstico para o câncer invasivo inclui o risco e o tempo de desenvolvimento de doença metastática e de morte. Grandes registros de condições potencialmente indolentes iriam fornecer os dados que ligam à dinâmica da doença (por exemplo, a taxa de crescimento do tumor ao longo do tempo) e diagnósticos necessários para oferecer aos pacientes e aos médicos a confiança para selecionar as intervenções menos invasivas.
  • Reduzir o “excesso de diagnóstico”. Estratégias para reduzir a detecção da doença indolente incluem a adequada redução das avaliações diagnósticas, a redução da frequência de exames de rastreamento, concentrando-se a triagem em populações de alto risco, elevando os limiares para recall e biópsia, e testando a segurança e a eficácia de abordagens de triagem baseadas no risco para melhorar a seleção de pacientes para a triagem do câncer. O objetivo final é detectar o câncer que terá consequências, evitando a detecção da doença inconsequente.
  • Expandir o conceito de como abordar a progressão do câncer. Investigações futuras devem incluir controle dos ambientes em que as condições pré-cancerosas e cancerosas surgem, como uma alternativa para a excisão cirúrgica.
As conclusões do grupo de especialistas do National Cancer Institute são:
A intenção original da triagem é detectar o câncer em estágios iniciais para melhorar os resultados de diagnóstico e tratamento, no entanto, a detecção de tumores com uma biologia mais favorável contribui para melhores resultados. As triagens resultam na identificação de uma doença mais indolente. Embora nenhum médico tenha a intenção de “tratar com excessos” ou “diagnosticar em excesso” o câncer, as triagens e a conscientização dos pacientes têm aumentado a chance de identificar um espectro de tipos de câncer, alguns dos quais não fatais. Políticas que impedem ou reduzem a chance de excesso de diagnósticos e evitem o “excesso de tratamentos” são necessárias, mantendo os benefícios da detecção precoce que é um dos principais contribuintes para a diminuição da mortalidade e para evitar que a doença cause metástases. As recomendações deste grupo de especialistas servem como abordagens iniciais. Médicos e pacientes devem se envolver em uma discussão aberta sobre estas questões complexas. Os meios de comunicação devem compreender e comunicar a mensagem, para que haja maior envolvimento da sociedade na melhoria da abordagem do rastreamento do câncer.
Fonte: The Journal of the American Medical Association 
Leonardo da Fonseca Queiroz
Médico Especializado em Oncologia Clínica
Membro da Sociedade Brasileira de Cancerologia
Membro da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica
Membro da Associação Brasileira de Cuidados Paliativos
Pós Graduando Lato Sensu em Cuidados Paliativos Universidade Santa Cecília
Pós Graduando MBA- Gestão de Saúde da Fundação Getúlio Vargas
Diretor Executivo do ION- Instituto de Oncologia da Bahia Ltda. 

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