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Médicos do Grupo CAM marcam presença em congresso americano de oncologia

 Em mais um ano de edição, o congresso da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) conseguiu reunir em Chicago, no período de 31/05 a 04/06/13, quase 40 mil pessoas, com apresentação de mais de 5 mil trabalhos científicos. Com o avançar das pesquisas na área de cancerologia, esse encontro anual tomou uma dimensão considerável no meio acadêmico e até mesmo industrial. Nesse cenário de tantas descobertas, oncologistas e especialistas de cada área de atuação correm freneticamente contra o tempo para se manterem atualizados.Como já é de praxe em eventos dessa magnitude, o Grupo CAM se fez presente com a participação dos oncologistas Daniel Argolo, Renato Coelho, Virgínia Freitas, Fernando Oliveira, Rodrigo Guindalini e Danilo Rebouças.
 
Os doutores Daniel Argolo (câncer de mama) e Fernando Oliveira (demais áreas) sintetizaram abaixo os pontos mais importantes apresentados no congresso. 
 
Câncer de mama:
 
Um dos destaques do evento foi a apresentação do estudo aTTom, que comparou durações diferentes no uso da medicação Tamoxifeno no tratamento complementar de pacientes com câncer de mama inicial. Nesse estudo, das 6.953 mulheres participantes, o grupo que recebeu a maior duração do Tamoxifeno (10 anos) apresentou menor chance de recorrência de doença e de mortalidade específica para câncer de mama, resultados estes que alcançaram significância estatística em um acompanhamento mais longo. “A avaliação em conjunto do estudo aTTom e ATLAS (este apresentado no último congresso de câncer de mama realizado em San Antonio/EUA) nos sugestiona à mudança de prática quanto à duração na hormonioterapia no cenário adjuvante”, afirma o oncologista Daniel Argolo.
 
Outro estudo bem interessante foi a avaliação dos subgrupos com carcinoma lobular do estudo BIG 1-98, apresentado pelo brasileiro Dr. Otto Metzeger Filho. A primeira avaliação foi apresentada no último simpósio de San Antonio e já havia demonstrado benefício de Letrozol em relação ao Tamoxifeno para pacientes com este tipo de tumor. No congresso da ASCO deste ano, o Dr. Otto apresentou a mesma avaliação, agora estratificando pelos 04 braços de tratamento (Letrozol por 05 anos vs tamoxifeno por 05 anos vs letrozol seguido por tamoxifeno vs tamoxifeno seguido por letrozol). Os resultados dos demais braços apresentados ratificaram a apresentação de San Antonio, mostrando a grande de importância de expor pacientes com carcinoma lobular da mama aos inibidores da aromatase, particularmente, ao Letrozol. Respeitando a natureza retrospectiva do estudo, diante da disponibilidade dessa droga e sua indicação já aprovada para hormonioterapia adjuvante em câncer de mama, acreditamos que tais resultados possam ser traduzidos em mudança de prática clínica. 
 
Uma outra apresentação de grande interesse foi a análise final do estudo AMAROS. Nesse estudo, capitaneado pelo professor Emiel Rutgers, duas estratégias de abordagem axilar foram comparadas em pacientes com câncer de mama, axila clinicamente negativa e linfonodo sentinela positivo: cirurgia versus radioterapia. Como conclusão do estudo, ambos os tratamentos mostraram-se bastante eficazes e com taxas de recorrência axilar muito baixas e comparáveis.  A incidência de linfedema foi significativamente menor no grupo de pacientes submetidas ao tratamento radioterápico.
 
Tumores no Sistema Nervoso Central
Dois estudos chamaram atenção nesse ano. O primeiro, também conhecido pela sigla RTOG 0825, foi apresentado na sessão plenária, momento mais importante do congresso, reservado para os trabalhos de maior impacto. Nesse estudo foram comparados dois esquemas de tratamento. O primeiro, considerado padrão, que nada mais é que radioterapia associada ao quimioterápico temozolamida. O segundo esquema acrescentava ao tratamento anterior uma droga inibidora da formação de novos vasos sanguíneos, também conhecida como bevacizumabe. No entanto, como já havia sido demonstrado em estudo pregresso, adicionar essa droga nova, apesar de retardar a progressão, não impactou na melhora de sobrevida para os pacientes. O outro trabalho, também multicêntrico e randomizado, denominado de estudo GLARIUS, incluiu pacientes pós-operados com o objetivo de comparar a combinação habitual de temozolamida e radioterapia, seguido de temozolamida por 6 meses ao esquema composto por bevacizumabe e radioterapia, seguido por irinotecano associado ao mesmo bevacizumabe até que os pacientes progredissem do tumor. Diferentemente do estudo do RTOG 0825 exposto acima, os pesquisadores do GLARIUS encontraram um beneficio em sobrevida livre de progressão já nos primeiros 6 meses. Dessa forma, bevacizumabe acrescido à radioterapia seguido por sua combinação ao irinotecano pode ser uma opção no tratamento de pacientes portadores de glioblastoma.
 
Tumores Ginecológicos
Um estudo envolvendo prevenção de câncer colo de útero mereceu especial atenção no encontro de 2013. A neoplasia cervical está entre as mais incidentes em países em desenvolvimento, incluindo países como a Índia e o próprio Brasil. Apesar de amplamente difundido, o exame de Papanicolau enfrenta barreiras financeiras importantes, principalmente em países pobres. Um grupo de pesquisadores indianos, coordenados por Surendra Srinivas Shashi investigaram em 75.360 mulheres, entre 35-40 anos, a eficácia do rastreamento visual com ácido acético em 10 localidades da índia. A coleta e realização dos exames dispensava o uso de médicos, sendo administrada por agentes de saúde treinados. O braço do estudo rastreado apresentou uma redução de 31% na mortalidade por tumores de colo uterino em comparação a população não examinada. Isso pode representar uma prevenção de 22mil mortes na Índia e 72600 mortes/ano por câncer cervical em países com poucos recursos.
Além do trabalho envolvendo prevenção, um estudo apresentado pelo grupo norte americano GOG avaliou o uso do anticorpo monoclonal bevacizumabe associado a quimioterapia em mulheres com neoplasia cervical uterina recorrente, persistente ou metastática. Os resultados mostraram que a adição de Bevacizumabe prolongou significativamente o tempo para progressão da doença. Além disso, as pacientes tratadas com o anticorpo apresentaram um ganho de 3 meses em sobrevida. Este dado constitui o melhor resultado já demonstrado para qualquer esquema alternativo ao que é considerado padrão de tratamento nos dias de hoje. Com base nestes resultados, é muito provável que esta droga seja aprovada também para uso no tratamento do câncer de colo de útero metastático.
 
Quanto às publicações em neoplasias do ovário, o estudo MITO-7 se destacou pela busca de um esquema de quimioterapia menos tóxico e mais efetivo. Esse trial de origem ítalo-francesa comparou o já bem estabelecido regime com carboplatina e paclitaxel administrados a cada 3 semanas com essa mesma combinação realizada em dose fracionada semanal. Trabalhos recentes já apontavam para uma superioridade do regime contendo paclitaxel realizado semanalmente. Apesar dos resultados não demonstrarem um ganho estatisticamente significativo para o regime semanal, este esquema foi significativamente menos tóxico, de modo que a avaliação de qualidade de vida favoreceu de forma inequívoca os pacientes que fizeram esse regime fracionado. Com base neste estudo passa a ser considerado igualmente eficaz um tratamento com a administração semanal das medicações, podendo mudar o padrão de tratamento vigente. Uma outra publicação multicêntrica e randomizada avaliou a terapia de manutenção com a medicação pazopanibe, após cirurgia e quimioterapia. É de conhecimento geral que o tratamento padrão do câncer ovariano consiste em cirurgia seguida de quimioterapia adjuvante. Entretanto, muitas mulheres apresentam uma recidiva ou progressão da doença após alguns meses do fim do tratamento adjuvante. Os autores do estudo AGO-OVAR16 testaram a medicação oral Pazopanibe, comparada com placebo por 24 meses. O grupo de pacientes que receberam pazopanibe após o tratamento padrão teve um retardo da progressão da doença superior a 5 meses, comparado com o grupo que recebeu placebo. A toxicidade no grupo que recebeu pazopanibe foi manifesta como hipertensão, alterações hepáticas leves, cansaço, entre outros. No entanto, este trabalho ainda não possuiu um seguimento longo o suficiente para indicar se as mulheres viverão mais tempo graças ao pazopanibe, mas certamente os resultados indicam um benefício no adiamento do início de uma segunda quimioterapia.
 
Tumores de Origem Gastrointestinal
A sessão envolvendo neoplasias do trato gastrointestinal é subdividida em tumores colorretais e não colorretais. Quanto aos trabalhos envolvendo o câncer do intestino grosso, um tema bastante controverso foi abordado pelo trial N08CB. Um dos mais frequentes e temidos eventos adversos da droga oxaliplatina é a neuropatia, sensação relatada pelos pacientes como formigamento, dormência e até mesmo choques. O uso magnésio e cálcio antes da quimioterapia ficou consagrado como uma terapia preventiva desses eventos, porém sem grandes comprovações na literatura. Na tentativa de elucidar essa dúvida, 353 pacientes submetidos ao esquema contendo a droga oxaliplatina foram randomizados para a utilização ou não de sulfato de magnésio e gluconato de cálcio antes e após da quimioterapia. Como já era esperado, adição de qualquer neuroprotetor ao tratamento citotóxico não reduziu a incidência de neuropatias relatadas pelos pacientes.
O estudo CAIRO3 questionou se para pacientes com câncer de cólon metastático, após 6 ciclos de quimioterapia padrão, com capecitabina, oxaliplatina e bevacizumabe, existe beneficio em manter o tratamento com capecitabina e bevacizumabe até progressão do tumor, ou seja, não interromper o tratamento até que o tumor apresente crescimento. Os pacientes randomizados para manter o tratamento indefinidamente retardaram significativamente a progressão da doença em tempo superior a 3 meses, além de um ganho importante em sobrevida global de quase 4 meses.  Entretanto, o estudo que mais chamou a atenção dos oncologistas nesta sessão foi o trial FIRE 3, o qual comparou duas drogas já consagradas no tratamento desses tumores: o anticorpo monoclonal cetuximabe e o já comentado previamente bevacizumabe. A combinação de quimioterapia conhecida como FOLFIRI já foi associada com terapias-alvo cetuximabe ou bevacizumabe para o tratamento do câncer colorretal metastático, porém ainda não se sabia qual combinação era superior. O estudo randomizou FOLFIRI+Cetuximabe versus FOLFIRI+Bevacizumabe. Vale lembrar que somente pacientes sem mutação no gene Kras foram incluídos, o que é necessário para o uso do cetuximabe. Os resultados mostraram que a adição de cetuximabe proporcionou uma sobrevida mais longa que a adição de Bevacizumabe, representando uma diferença de 3 meses em favor do primeiro.
Entre os trabalhos contendo neoplasias não colorretais, um estudo denominado MPACT avaliou a combinação da droga nab-paclitaxel e gencitabina no tratamento do câncer de pâncreas metastático. Pouco tempo atrás pesquisadores demonstraram a maior eficácia de um tratamento contendo 3 drogas para tumores pancreáticos avançados. No entanto, esse beneficio não é isento de toxicidade, de modo que a combinação de 5 Fluorouracil, oxaliplatina e irinotecano é muito pouco tolerada pelos pacientes nesse cenário. Dessa maneira, a comparação da já consagrada gencitabina isolada com sua associação ao nab-paclitaxel favoreceu, em todos os aspectos o grupo da combinação, aumentando significativamente sobrevida e taxas de resposta ao tratamento.
 
Tumores de Origem Geniturinária
Assim como ocorre na sessão dos tumores gastrointestinais, pela alto número de publicações, as neoplasias do trato geniturinário são separadas em próstata e não próstata. Entre os tumores renais, o grupo britânico liderado por Thomas Powles avaliou a possibilidade de iniciar a droga pazopanibe antes da nefrectomia no câncer de rim avançado. Baseado em estudos antigos, o padrão têm sido a ressecção do tumor renal seguido do tratamento sistêmico. Os autores observaram uma diminuição do tamanho do tumor em 83% dos casos, sendo que em 16% o tumor cresceu ao longo destas 12 semanas iniciais, mas sem deixar de ser operável. Após 12 semanas, 66% dos pacientes fizeram a cirurgia. O restante dos pacientes foram poupados da operação, seja porque as metástases progrediram ou por recusarem a cirurgia. Portanto, concluímos que é seguro iniciar o tratamento pela medicação ao invés de iniciar pela cirurgia, e com esta estratégia, poupa-se alguns pacientes de um tratamento que não teria trazido qualquer benefício.
Na sessão dedicada aos tumores prostáticos, três publicações despertaram o interesse de grande parte dos frequentadores da ASCO. O primeiro deles avaliou em 203 pacientes com diagnóstico de câncer de próstata localizado, a efetividade de um suplemento alimentar rico em polifenóis, também conhecido como Pomi-T. O grupo que fez uso da suplementação apresentou uma significante estabilização e reduzida elevação do PSA comparado ao grupo placebo. No entanto, faz-se necessário a analise cuidadosa dos resultados, já que o efeito dos polifenóis pode ser resumido ao valor do PSA, sem afetar o tumor propriamente dito. O segundo trabalho avaliou, de forma retrospectiva, 3837 pacientes diabéticos com diagnóstico de câncer de próstata, que estavam em uso do conhecido antidiabético metformina. Entre aqueles pacientes com maior tempo de uso, ou seja, com maior exposição a este hipoglicemiante, ocorreu uma redução estatisticamente significante de mortalidade global e câncer especifica. Diante da natureza retrospectiva do estudo, os seus resultados não devem ser considerados para mudança da prática clínica. O terceiro e último estudo, também conhecido como TRAPEZE, comparou 4 tipos de tratamento em câncer próstata avançado resistente à castração, ou seja que progrediu a despeito de toda terapia hormonal: a quimioterapia docetaxel isolada versus docetaxel associada ao ácido zoledrônico versus docetaxel combinada ao estrôncio-89 versus a terapia tripla composta por docetaxel, ácido zoledrônico e estrôncio-89. Os resultados deste estudo mostraram que a adição do ácido zoledrônico proporcionou um benefício limitado em termos de retardar a piora da doença. Da mesma maneira, a simples adição do estrôncio-89 à quimioterapia proporcionou um benefício pequeno. Dessa forma, apesar dos dados não revelarem um beneficio importante, o estrôncio-89 surge como uma alternativa futura para tentar retardar a progressão da doença óssea em pacientes com câncer de próstata metastático.
 
Melanoma
Ao longo dos anos o tratamento para o melanoma tem sofrido uma revolução, principalmente no cenário metastático. Desde 2011, quando foi apresentado o trabalho envolvendo um inibidor do BRAF, proteína responsável por proliferação tumoral e mutada em aproximadamente 50% dos pacientes com diagnóstico de melanoma, a terapia contra esse tumor cutâneo tem mudado radicalmente. Mais recentemente, no congresso europeu de oncologia clínica, a ESMO 2012, foi apresentado um trabalho envolvendo além do inibidor do BRAF, um outro agente capaz de anular uma proteína que atua na mesma via de proliferação do melanoma, o inibidor da MEK. Este ano foram apresentados resultados que indicam que dabrafenibe (inibidor de BRAF) e trametinibe (inibidor de MEK) associados desde o início do tratamento proporcionam benefício maior que a adição do trametinibe apenas após a falha do dabrafenibe. Dessa forma, o pensamento lógico de uso sequencial de tratamento ou associação do inibidor do MEK após falha do dabrafenibe esbarra nos dados apresentados na ASCO de 2013.
Além dos dados de importante beneficio dos inibidores da via do BRAF/MEK, a terapia baseada no sistema imune tem guiado o tratamento de muitos pacientes que não são elegíveis para o tratamento com esses antagonistas. O tratamento do melanoma metastático com ipilimumabe, um imunomodulador, se tornou um dos padrões internacionais nos últimos anos, por proporcionar um aumento na sobrevida a estes pacientes. Nesse ano, um estudo denominado E1608 comparou a associação de GM-CSF, um estimulante da produção de células imunes já amplamente conhecido, ao Ipilimumabe, comparado com essa mesma medicação de forma isolada. Embora a combinação apresentasse taxas de regressão tumoral e de retardo na progressão não estatisticamente melhores que a monoterapia, a sobrevida foi significativamente maior para o grupo que recebeu a combinação. Além disso, no grupo da combinação, os efeitos colaterais foram sensivelmente menores.
 
Tumor de Pulmão
De forma simplificada, o tratamento para câncer de pulmão pode ser dividido basicamente em cirurgia (para os tumores pequenos seguido ou não de quimioterapia complementar), radioterapia associada à quimioterapia (para aquelas neoplasias sem evidência de metástases, porém avançadas localmente, ou seja, com grande acometimento de linfonodos ou de difícil ressecção) e, por último, tratamento sistêmico, seja quimioterapia ou as novas terapias alvo (para os tumores avançados). O grupo conhecido como RTOG apresentou um estudo comparativo de doses de radioterapia quando combinado com quimioterapia para o tratamento de tumores localmente avançados. Com o importante avanço tecnológico alcançado pelos novos equipamentos radioterápicos, inclusive proporcionando ao paciente uma importante melhora na qualidade de vida pela menor toxicidade, levantou-se a hipótese de que uma elevação nas doses desse procedimento poderia representar uma melhor efetividade da radioterapia. Surpreendentemente, os resultados com doses menores foram significativamente superiores quando comparados com doses elevadas de radiação. Dessa maneira, o emprego de valores maiores de radioterapia não apenas trouxe mais toxicidade como também redução na sobrevida desses pacientes. Outros dois estudos abordaram uma modalidade terapêutica com crescente importância no tratamento do câncer de pulmão avançado. Até a primeira publicação de dados da terapia de manutenção, a literatura apoiava apenas 4 a 6 ciclos de quimioterapia, seguida de observação para o tratamento de tumores metastático. Manter algum tipo de terapêutica até a progressão do tumor, principalmente com medicações com baixa toxicidade representou uma mudança importante de paradigma no tratamento dessas neoplasias. O primeiro estudo comparou 2 regimes amplamente utilizados na terapia de 1º linha de câncer de pulmão não pequenas células, subtipo adenocarcinoma. A combinação de pemetrexede e carboplatina foi comparada à paclitaxel, carboplatina e bevacizumabe. Eram administrados 4 ciclos inicialmente, e caso os pacientes não progredissem nesse periodo, seguiria o tratamento de manutenção com pemetrexede no primeiro braço e bevacizumabe isolado no segundo braço do estudo. Quanto aos resultados, não houve nenhum favorecimento a qualquer dos regimes empregados, sem eventos adversos graves em ambos os braços. Na mesma linha do estudo anterior, o segundo estudo comparou o esquema de carboplatina, pemetrexede e bevacizumabe, seguido em manutenção com pemetrexede e bevacizumabe versus carboplatina, paclitaxel e bevacizumabe seguido dessa última droga isolada em manutenção. Como ocorreu no primeiro trabalho, não houve nenhuma diferença entre os braços do estudo em termos de sobrevida. Portanto, os estudos acima falharam em identificar superioridade entre os esquemas de manutenção. No entanto, a prática de manter uma medicação com baixa taxa de eventos adversos, que não interfira na qualidade de vida dos pacientes após os primeiros 4 a 6 ciclos da quimioterapia está amplamente difundida e consolidada.
 
Comentários finais
 
Outros importantes resultados de pesquisas científicas realizadas em todo o mundo foram apresentados, mostrando avanços, embora com abordagens que já vinham sendo debatidas. “Ao fim da ASCO 2013, a sensação foi que os trabalhos apresentados esse ano mais confirmaram ideias que já existiam do que trouxeram grandes novidades de fato. Mas não podemos deixar de lembrar que inúmeros estudos avaliaram novas moléculas, alguns, inclusive, com excelentes perspectivas futuras”, conclui o oncologista clínico  Fernando Oliveira.
 
 

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